学び頭出しタイトルのみ全文

　5/19はアドバンスリハ主催の肩関節に関するセミナーに出席してきました。

　肩のリハビリテーション分野に関しては大御所といわれるお二人の講演でした。

　写真で見るとガラガラで空席が目立つように感じるが、始まるころには非常に大勢の聴衆となり、お二人の人気の高さを窺い知ることができた。

　午前の部は信原病院リハビリテーション科の立花孝先生。特に解剖学的側面からの「肩関節周囲炎の理学療法」－拘縮の治療と解剖頚軸回旋－でした。

　肩関節周囲炎、一般的には四十肩・五十肩と呼ばれる類のものであるが、一概に五十肩といってもその病期により治療は異なってくる。しかし巷では五十肩だから固まってくるから動かさなくてはいけないとか、はたまた、ほかっておくしか仕方ないとか、誤った情報が錯綜もしていると感じるとのこと。実際には、まだまだ分かっていないことが多い分野でもあるが、やらなくてもよいことをやりすぎたり、誤った対処をして余計にこじらせていることが多いようにも見えるとのことでした。

　ガイドラインにみられるように、肩関節周囲炎の関節鏡・病理・画像所見は以下の通りである。

　・関節滑膜の炎症と肥厚
・関節包・腱板疎部・烏口上腕靭帯が線維化して肥厚
・関節包の容量が少ない
・肩甲下滑液包の閉塞
・関節内癒着は観察されない
・肩峰下滑液包の血流が増加している

　治療としては、基本的には運動療法と他の治療との併用となり、早期の炎症終息と、痛み閾値を超えない程度のストレッチなど、運動強度の選択の重要性をあげられていた。
補助的治療としては超音波照射が勧められる。が、どの病期に何を狙って照射するかが大切である（深達度など）。
保存療法で効果が見られない場合には、ハイドロセラピーや手術などが検討され、理学療法を併用することで大きな効果を示すが、長期的には外科的に対応した群とそうでない群には大差がないとのことでもある。

　五十肩は関節が固まってくることから凍結肩とも呼ばれるが、その成因の一つに滑動機構の障害があげられる。
肩甲下滑液包の閉塞や肩峰下滑液包の障害などがあげられる。また上腕二頭筋長頭腱の滑動機構など腱板疎部の障害もある。中でも内外旋方向の最後の砦である烏口上腕靭帯が固くなっていることが多い。

　これらにより制限された可動域を運動させるには、触診と運動制限の特徴から制限因子を探り判断する必要がある。そして実際の可動域運動は解剖頚軸回旋運動を提唱されていた。

　解剖頚軸回旋運動の利点は大結節が烏口肩峰アーチをくぐることなく関節包や腱板筋を最大限にストレッチできるほど動かせるというところにあるという。

　凍結肩は我々も日常非常に多くみる病態であり、難渋をきたす例も少なくない。解剖頚軸回旋運動、活用していきたいと思う。

　その後、立花先生の第2部では、ゆるい肩、いわゆるルーズショルダーについての講演も行われた。

　午後は、元横浜ベイスターズトレーナー山口光國先生による「スポーツ障害に対するセラピー」～力学を踏まえた負担軽減のポイントを考える～でした。

　特に肩関節に視点をおいた投球障害に対してのお話となりました。

　行動力学の観点からの考察と、全ての問題は、技術の問題・からだの問題・心の問題・環境の問題といった各因子間の相互関係からうまれ、病態を治すのではなく、愁訴を治す必要があるのだということを強調されていたのが印象的でした。

　野球選手の肩の障害は腱板損傷、関節唇損傷など多岐にわたるが、病態そのものが治っても投げる時に痛くて投げれなければ意味はなく、病態が完全に治っていなくても問題なく投げれるようになることが一番である。そして肩の場合はそのようなことが非常に多い。腱板が壊れていてもなぜ壊れたのかその原因を探り、それを解消すれば腱板が損傷したままでも投げれることは多い。逆にいうと、それを解消せずに腱板を外科的に修復しても、投げれないことが多いということである。

　山口先生の講習は内容もさることながら、闊達、明解な口調で、「こころ」「内面」の大切さを強調され、人を惹きつける魅力を感じ、そのことがとても印象的でした。また、冒頭いきなり「立花先生の話、全く面白くなかったでしょう（笑）」と始めるなど、二人の信頼関係の深さをも窺い知ることができました。

　ここからは私見であるが、昨今はEBＭ（eｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ)が唱えられ、エビデンス（根拠）を持った治療は当然と思われるが、EBMに偏り過ぎてしまうと、「冷たい医療」となりかねなく感じる時もある。
EBMに対してNBM(narative based medicine)がある。以前は、経験則に基づく医療として、EBMに対して批判的に扱われていたが、最近では“経験則による医療”というよりも、“個々人にあった医療の提供”という解釈で、また見直されてきている気がする。それを忘れてはいけないと思った。

　EBM+NBM、あらためてこれが大事だと切に感じた一日でした。

名古屋BC-project 主催、鈴木岳氏のセミナーに行ってまいりました。

　鈴木岳氏は、ロンドンオリンピックに本部トレーナーとして帯同するなど、アスレティックトレーナーとして日本では第一人者といえる方です。

　ファンクショナルトレーニングとは、何か特殊な器具、用具を使って行うような〇〇式トレーニングといった一つのカテゴリーに分けられるものではなく、メディカルリハビリテーションやアスレティックリハビリテーションの際にも、原理・原則となる理論であるといえます。

　ファンクショナルトレーニングは5大原則に則って行われます。

　1.　Use of Gravity　（重力の利用）
2.　Integrate ＆ Dissociate　（共同と分離）
3.　Kinetic Chain　（キネティックチェーン）
4.　3Dimension Movement Pattern　（3面運動）
5.　Loading ＆ Unloading　（力の吸収と力の発揮）

　ファンクショナルトレーニングはよく体幹トレーニングと混同されがちですが、ファンクショナルトレーニング＝体幹トレーニングということはいえますが、体幹トレーニング＝ファンクショナルトレーニングではありません。当院が行うロ－カル筋を鍛えるLPSTプログラムもまた意味合いが違ってきます。どれも似たような動作、動きをするのですが、どれが正しい、正しくないということでなく、その目的によって違うということです。

　この5大原則に則って行われたトレーニングがファンクショナルトレーニングであり、例えばフロントブリッジと呼ばれるようなプランクであっても、この5大原則を考えながら行えばファンクショナルなトレーニングとなりうるし、そうでなければファンクショナルトレーニングとはなり得ないということです。それは、トレーニングにどのようなアイテムを使おうとも同じ事です。

　大変に分かりやすい充実したセミナーで、さすが鈴木岳氏、とても価値ある一日となりました。
今後の施術、運動療法、投球フォーム指導等に活かしていきたいと思います。

　次の日は、所沢から大宮に移って、SAQトレーニングのシンポジウムに出席してきました。

　SAQトレーニングって何？とご存じない方も多いかと思いますが、最近ではテレビでもスポーツ選手が黄色のはしご（ラダーといいます）みたいなものを使ってトレーニングしているのを見たことがあるのではないでしょうか。それです。

　SAQのSはSpeed（スピード）、AはAgility（敏捷性）、QはQuickness（素早さ）で、その名の如く、スピード、敏捷性などをupさせるトレーニングになります。

　特にサッカーなどで多く取り入れられていますが、ほとんどのスポーツには敏捷性が求められ、全てのスポーツ選手に必須といえます。そして、その追い求める動作は傷害の予防にも繋がり、仕事上でも、少年団の子どもたちにも大いに役立つものと思います。

　特に小学生時期は、これら俊敏性能力が向上しやすい時期で、専門的な種目ばかりでなく、これらを多く取り入れることで、後々の上昇度が違ってくると言われています。

　傷害の予防、パフォーマンスの向上に役立てていきたいと思います。

　昨晩は「エコーの勉強会」でした。

　MRIを凌ぐほどの解像度を持つ最新機種の画質はもとより、SSB社の柳澤さん、鈴木さんのとても分かり易い説明と、なにより動的観察方法へのアプローチに感嘆いたしました。

　患者さまへの説明や子どもの親さんへの説明の際に、どうしても静止画で撮影しがちになってしまいますが、実際の運動器の傷害は動きの中では発生することが多く、動的観察によってのみその傷害が再現されたりすることもあります。

　その運動器の動的観察をするのには、体に無害なエコーが最適といえます。レントゲンやMRIなどは身体に対しての侵襲性やコストの観点から現実的ではありません。

　患者様にとってより身近な存在にならなければならない我々にとって、身体に無害で、動的な観察のできるエコーはうってつけではないでしょうか。そして、そのためには、日々の勉強はもとより、柔道整復師としてエコー（超音波観察装置）の正しい使用をしていかなければなりません。

ＴＲＸ－ＳＴＣ（ＴＲＸサスペンション トレーニング コースを受講してきました。

　ＴＲＸサスペンションは、元々は米国のネイビーシールズ（海軍特殊部隊）で考案され使用されていたものです

　が、近年では自重を用いたファンクショナルトレーニングのアイテムとして注目されています。「軍隊で考案」と聞

　くと非常に激しいトレーニングのように思いますが、何百種類ものエクササイズが用意されており、スポーツのパ

　フォーマンスの向上や日常生活での傷害のリハビリテーションなど、正しい設定を行えば、アスリートに限らず高

　齢者まで、年齢、性別、スポーツ種目を問わずどのようなフィットネスレベルの方にも対応できるのが特徴です。

参加してきました。

回数を重ねる度、少々話についていけるようになりました。しかし、まだまだ勉強不足です。

昨日は，吉村接骨院での勉強会でした．いつもながらに大変勉強になりました．

（ディスカッション中です）
　変形性膝関節症には3つのガイドラインがあるようです．
OARSI，NICE，AAOS．

　その中の，OARSIガイドラインについてです．

　いろいろな治療法を膨大な数のエビデンスを基に，推奨度をあげています．
ガイドラインの構成としては，非薬物療法，薬物療法，外科的療法に分けて，非薬物療法と薬物療法の併用が強調されています．

　「非薬物療法」としては，

　・生活様式を改善する
・運動療法
・体重管理
・杖などの補助具
・リハビリテーション
・インソール
・ブレース類
・電話指導
・温熱療法
・はり，灸
・TENS

　などが，検討されており，下に行くほど推奨度が低くなっています．我々施術家にとって耳の痛いことに，温熱療法以下は，推奨度65％以下で全く奨められないということだそうです．
いずれにしましても，受け身でない，能動的な行動が有効であると，推奨されています．
当院でも今後，運動療法を中心に考えていくべきだと考えています．

　「薬物療法」としては

　・NSAIDs
・アセトアミノフェン
・外用NSAIDｓ
・ヒアルロン酸関節内注射
・グルコサミン，コンドロイチン

　で，やはり下にいくほど推奨度は低い．
よく患者さんに聞かれるグルコサミン，コンドロイチンは，残念ながら推奨度65％以下で否定的です．
意外だったのが，アセトアミノフェン（小児のかぜ薬などによく入っているやつですね）が高く，ヒアルロン酸関節内注射の推奨度が，低かったことです．日本の中での解釈と少々違う点があるようです．

　「外科的療法」としては

　・人工関節全置換術
・骨切り術
・関節腔内洗浄

　で，人工関節全置換と骨切り術は推奨度100％です．

　日本人は，「手術したくないから，旅行に行くのをあきらめる」
外国の人は，「旅行に行きたいから，手術する」が印象的でした．

第11回　岐阜整形外科セミナーに出席してきました。

　子供、学生の来院も多くあり、我々の仕事に直結する、特別講演Ⅰ題目の骨端線損傷に、特に興味深く拝聴させていただきました。

　骨端線とは骨が大人の骨に成長してくるまでの、子供の骨に存在する骨の成長部であり、まだ軟骨組織であるため骨実質部よりも力学的強度が弱く、子供の場合、この骨端線部で骨折を起こすことが多くあります。

　骨端線部の損傷（骨折）は、目立った外傷なく腫れたり痛みを伴うだけの場合もあり、気づかずに放置すると、骨端線の早期閉鎖となり骨の成長が阻害され、左右の腕の長さや脚の長さが違ってきたり、身長の伸びが損なわれる場合もあり注意が必要です。

Salter-Harris分類（片山仁、骨・関節の画像診断、秀潤社）
　特別講演Ⅰ
「骨端線損傷の診断と治療」　金　郁喆先生

　・骨端軟骨の強度は、マッチ棒を折る程度の力である。
・引っ張り、ねじり力に弱い（圧縮力には強い）。
・成長に合わせてヤング率は上昇してくる。
・骨端軟骨は、3次元的な起伏があることにより力学的強度を保っている。
・起伏がある場合、Salter-Harris（以後SH）Ⅱ、Ⅲ型が多く、Ⅰ型にはなりにくい。
・骨折に対する骨端線損傷の割合は18％位。
・70％は上肢（指骨、肘等）に起こる。
・70％が保存療法対象。
・診断は受傷機転の問診を含め視診、触診が大切。
・画像診断はX線、3D-CT、超音波（エコー）が有用。
・徒手整復はSHⅠ・Ⅱ型－可及的整復－良好。Ⅲ・Ⅳ型－解剖学的整復－やや不良。Ⅴ型－不可－不良。
・上腕骨近位骨端線損傷（リトルリーガーズショルダー）－5歳以下では100％SHⅠ型。11歳以上では、75％がSHⅡ型、25％がSHⅠ型。
・外顆骨折－斜位像および20°屈曲位撮影法が必要。転位＞2mm　ope、＜2mm　ギプス固定。
・上腕骨遠位骨端線損傷－クロスピンニング固定。
・内顆骨折－ワトソン・ジョーンズ　GⅠ・Ⅱ保存、ⅢⅣope。
・橈骨遠位骨端線－尺骨の合併多し、1/8。
・大腿骨遠位骨端線損傷－神経・血管損傷に注意。
・脛骨近位骨端線損傷－SHⅠ型50％、SH2型30％、SH3型20％。
・脛骨粗面骨折－ワトソン・ジョーンズⅠ10～15歳、Ⅱ・Ⅲ型15～18歳
・脛骨遠位骨端線損傷－多い。足関節外旋・底屈強制により8～15歳に多い。＞10歳、SHⅡ型、12～15歳、Tillaux骨折・Triplane骨折。＞2mmでインターポジション（骨膜の陥入）の恐れあり－整復操作後転位。早期の骨端線閉鎖を起こす危険（Triplane骨折17％早期閉鎖）。
・腓骨遠位端－捻挫との鑑別。
・4Wは免荷、2～3ヶ月はスポーツ中止。
等々

　特別講演Ⅱ
「関節リウマチにおける最新の診断・治療方針について」　藤井隆夫先生

　2010年　ACR/EULAR　新分類基準（http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/ra2009/acr2009/200910/512871.html）、スコアの合計が6点以上でRA診断

　・治療薬が良くなってきたため、治療ストラテジーが変化してきている。
・HLAの型を持っていると喫煙により5倍以上の発症。
・1987年の関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：以下RA）分類基準は、典型的なRAを規定する基準としては良いが、早期の人は診断できなかった。
・2010年 ACR/EULAR　新分類基準は早期に診断するための基準といえる。それによりMTX（methotrexate　メトトレキサート）開始が早くなる。一方で、RF因子陽性・ESR亢進している場合など、他の疾患が混入する危険もある。
・治療薬としてはMTXが先ずはfirst choice（禁忌でなければ）、寛解なければ生物製剤。

　途中まででしたが、参加してきました。

途中からですが、参加してきました。