椎間板ヘルニア頭出しタイトルのみ全文

　執筆者　　山本幸治

 

　

　腰椎椎間板ヘルニアは一般的には、体を前に屈めた前屈で症状が出現することが多いとされています。

 

　そのため腰椎伸展位を取るマッケンジーテクニックなどが提唱されたりもするわけです。

 

　しかし実際の臨床の場ではそれで解決されることばかりでもありません。

 

 

　一言に椎間板ヘルニアといっても突出形態が色々あります。

 

 

（参考：図解よくわかる整形外科MRI診断実践マニュアル）

 

 

 

 

・後外側型　一般的に一番多い

 

・後正中型　馬尾症状や両側神経症状の出現

・椎間孔内外側型　ヘルニアは小さくても痛みは激甚、二つの神経根を圧迫する可能性もあり

・椎間孔外外側型　一つ上位の神経根を圧迫している可能性

 

 

 

　神経根絞扼型ではヘルニアによって押された神経根が外側陥凹部で絞扼され、神経の逃げ道が少ないため伸展時痛が出現することもしばしばみられます。

　この外側陥凹部での神経根絞扼型ヘルニアは、ブロック注射も効きにくく保存療法に抵抗しがちといわれています。

　また一方で神経根圧排型では神経根が後方へ移動する余裕が少し生じ、結果もやや違ってきます。

 

 

　ヘルニアの大きさだけで症状が左右されるものでもありません。

　ヘルニアが大きいから悪い！というわけではありません。

 

 

 

　矢状断でみたときに、後縦靭帯を突き破っているもの、下に垂れ下がっているもの、落ち込んでいるもの髄核突出型、髄核脱出型、髄核遊離型などあります。

 

 

 

　ヘルニアが小さくても痛みが強いものもあれば、ヘルニア自体が大きくても症状はさほどではないものもあります。

　昔は飛び出したヘルニアは元に戻らない（消失しない）とされていましたが、最近ではこの千切れた遊離型などはマクロファージなどに捕食され、消失しやすいといわれています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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ヤマモト整骨院

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腰椎椎間板ヘルニア

 

 

【椎間板ヘルニアとは？】

　椎間板ヘルニアとは、椎骨の間でクッションのような役割をする椎間板が変性して突出し、近くにある神経を圧迫することでさまざまな症状を引き起こす病気です。

 

 

　ヘルニアとは“本来あるべき腔から逸脱した状態”という意味を指します。

 

 

　椎骨は背骨の骨のことで、首に7個、胸部に12個、腰部に5個存在します。

 

 

　姿勢を維持する支柱としての役割や、脊椎の中心部にある脊髄・馬尾を守る役割を持ちますが、椎骨の間の椎間板へ反復した圧縮負荷、重いものを持ち上げるなどの過度な荷重、遺伝的因子などにより椎間板に変性が起こりヘルニアを発症します。

 

 

 

 

 

　腰椎椎間板ヘルニアは下位頸椎や胸椎にも起こりますが、下位腰椎（L4/5，L5/S1）が最多です。

 

 

 

 

 

【症状】

・腰痛

・下肢の痛み

・下肢の痺れ、知覚障害

・下肢の筋力低下

・膀胱直腸障害　など

 

 

 

【腰椎椎間板ヘルニアの診断基準】

1.腰下肢痛を有する(主に片側、ないしは片側優位)
2.安静時にも症状を有する
3.SLRテストは70°以下陽性(ただし高齢者では絶対条件ではない)
4.MRIなど画像所見で椎間板の突出がみられ、脊柱管狭窄を合併していない
5.症状と画像所見が一致する

（引用：腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン）

 

 

 

【腰椎椎間板ヘルニアの病態と発生メカニズム】

　過度な負荷がかかったなど突然痛みが出現するような急性期では、椎間板の繊維輪に損傷が起こり、髄核が後方に移動することで脊髄神経を圧迫し、これが機械的ストレスとなることで痛みに繋がります。

 

 

 

 

　発症の男女比は２～３：１と男性に多く、後発年齢は20~40歳代と若い世代に起こりやすいと言われています。

 

 

　仕事や運動など大きな負荷がかかる動作を行うことが多い世代によく見られ、このような急性の痛みの場合は神経への圧迫ストレスを取り除き、炎症を抑えることで痛みが減少します。

 

 

　次に最初は違和感から始まり、徐々に痛みが増して日常生活に支障をきたすような急性以外の腰椎椎間板ヘルニアはこのような経過をたどって発症します。

 

 

 

ステージ	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ	Ⅴ
組織変化		微細損傷	炎症	骨増殖・吸収/軟骨変性	変形
X線変化				骨棘形成・疲労骨折/関節裂隙狭小	変形性関節変化
MRI所見			MRI-STIR 画像高信号変化	軟骨変性	神経圧迫所見
症状	違和感	運動痛	運動後の疼痛	ADL障害	可動域制限・神経障害
X線所見に基づく分類	機能的障害	機能的障害	機能的障害	器質的障害	器質的障害

 

 

 

　腰椎椎間板ヘルニアの発生機序として、上記のステージⅠ～Ⅲの過程を経て腰椎椎間板ヘルニアを発症します。

 

 

　以前から違和感や運動時痛など何かしらのサインがあったものの見過ごし続けた結果、最終的に腰椎椎間板ヘルニアが起こったということが考えられます。

 

 

 

【慢性化した腰椎椎間板ヘルニア】

　急性期のヘルニアの痛みは神経由来のものですが、慢性化したものは本来のヘルニアとは区別して治療アプローチすべきだと考えています。

 

 

　急性期の痛みは神経圧迫の機械的ストレスにより炎症が起きて痛みを出しますが、昨今の研究により神経は生理学的に椎間板の圧迫力では痛みは起こらないと考えられるようになってきました。

 

 

　「腰痛のない健康な人」と「ヘルニアと診断された人」を対象とした研究によると、健康な人の85％に椎間板の変性があり、さらに76％に椎間板ヘルニアが発見されたという研究結果が示されています*。

　

 

　つまり、椎間板の変性やヘルニアがあれば必ず痛みが生じる訳ではないということになります。

 

 

　画像上ではヘルニアの所見があるにもかかわらず、痛みを感知していない人も多く、本当にヘルニアによる神経圧迫で痛みが起こっているなら、手術で圧迫を取り除けば100%痛みが良くなるはずですが、術後も痛みが残存する方が多いのはヘルニアによる神経圧迫が原因でなかったということになります。

 

（＊参考文献）

el Barzouhi A et al.Magnetic Resonance Imaging in Follow-up Assessment of Sciatica.N Engl J Med 2013; 368:999-1007.

 

 

 

【では何が痛みの原因なのか？】

　腰椎椎間板ヘルニアによる痛みで最も典型的なのは神経根炎です。 しかしそれ以外にも脊柱管狭窄、腰椎椎間板変性症、関節炎などを起こす事が有ります。

 

 

〈脊柱管狭窄症〉

　腰部脊柱管狭窄症は脊柱管の背面にある黄色靱帯などが肥厚して脊柱管を狭くした結果、腰部や下肢の神経の血流が悪くなって起こります。症状としては歩いている際に腰を反るような姿勢になることで脊柱管が狭くなり、腰部や下肢にしびれや痛みなどの症状が出現します。また前屈や座って休憩することで軽減するのが特徴です。

 

 

〈椎間関節炎〉

　椎間関節炎は、椎間板の関節を抜ける神経が炎症をおこし、痛みが発生します。仙腸関節炎は、骨盤の仙腸関節に炎症がおき、痛みが発生します。関節炎の治療は、状況に応じていつくかの方法があります。

 

 

〈腰椎椎間板変性症〉

　腰椎椎間板変性症は、椎間板の線維輪が変性することで発生します。椎間板が損傷などにより本来の椎間板の形が保てなくなることで変形が始まり、椎間板の機能が低下することで腰痛などの症状を引き起こします。

 

 

　椎間板に入った亀裂から椎間板内の髄核が漏れ出すことで、神経に炎症が起こり足の痛みや痺れなどの症状が出ます。また、椎間板の劣化により椎間板の高さが減少し、骨と骨との距離が近づくので、衝突しやすくなります。衝突を繰り返すと骨棘と呼ばれる骨のトゲのようなものができたり、椎体そのものの変形が生じたりすることで変形性腰椎症になります。

 

 

　この変形により骨の表面や周囲の組織などに炎症が生じて、神経由来の症状の他に腰やお尻回りなどにも痛みが発生します。

 

 

【腰椎椎間板ヘルニアになる本当の原因】

　まず最初に考えなくてはいけないことは、そもそも何故ヘルニアが起きる程の負担が腰椎にかかったのかということです。

慢性的に腰椎へ何らかの負担がかかっていたことにより発症したため、どのような動作や負荷で起こったのか原因を探らなければ再び繰り返す可能性があります。

 

 

　何故腰椎へ負担がかかってしまったかを考える際、腰椎の上下にある〈胸椎〉と〈股関節〉を評価することも大切です。両者はどちらも回旋可動域が大きく、対して腰椎は回旋には乏しい関節の構造をしています。

 

　つまり〈胸椎〉と〈股関節〉の回旋可動域が低下すると腰椎でその動きを代償することでストレスがかかり、椎間板に変性が起こってくる可能性があるということが考えられ、痛みのある関節（腰部）以外に原因がないか探ることが重要となります。

 

 

　またヘルニアで訴えの多い臀部〜大腿外側の痛みや坐骨神経痛に代表される下肢の神経症状は特に股関節周囲の筋群の緊張や筋疲労による痛みの出現場所とも一致するため、実は股関節周囲筋群の筋スパズムやトリガーポイントが原因だったということも多くあります。

 

 

　痛みの原因と理由を正しく理解して、何度も繰り返さない体を作ることが重要です。

 

 

 

【痛みを繰り返さない体を目指す】

　腰椎の椎体一つ一つに椎間関節が存在し、それぞれがわずかに動くことで負担を一箇所に集中させることなく分散させています。

 

 

　腹直筋や脊柱起立筋といった大きなアウターマッスルでは椎間関節の細かい制御は不可能で、アウターマッスルメインの運動では、必ずどこか局所的に負担が強くかかってしまいます。
それが好発部位でもある、L4/5、L5/S1となります。

 

 

　腰痛＝腹筋、背筋トレーニングというイメージがある方もいると思いますが闇雲に腹筋や背筋などのアウターマッスルを鍛えることが良いとは限らず、腹横筋や多裂筋、回旋筋、半棘筋などといったインナーマッスルによる細かい制御（モーターコントロール）を行うことで、アウターマッスルも効果的に機能することができます。また腰椎と股関節を繋ぐ唯一の筋である大腰筋の働きも重要です。

 

 

　正しい体の使い方を再獲得し、腰の周囲の筋肉を鍛えることにより症状の軽快と再発しない体を作ることにより完治を目指しましょう（モーターコントロールアプローチ）。

 

 

 

・腰椎椎間関節が一つ一つ動くこと

・胸椎や股関節に制限がないこと

・多裂筋や腹横筋、大腰筋といったインナーマッスルが機能していること

 

 

　これらの条件を揃えることにより腰のへ負担を軽減でき、痛みの出にくい体へと変えていくのが最善の治療と考えています。

 

 

【有効な運動療法（モーターコントロールアプローチ）】

 

多裂筋トレーニング

 

〈クロスエクステンション〉

・四つ這い位になります。

・対角の手と足を上げ、姿勢を保持します。

・腰を反らさないよう気を付けながらゆっくりと元の姿勢に戻ります。

 

　3秒かけてゆっくり手足を伸ばし、３秒かけて四つ這い位に戻ります。

 

 

 

 

 

腹横筋トレーニング

〈ドローイン〉

 

・仰向けに寝て膝を立てます。

・息をゆっくり吐きお腹をへこませていきます。

・息を吐きこれ以上お腹がへこまないというところまで吐ききったら、その状態をキープしながら浅い呼吸を繰り返します。

 

 

　10～30秒キープしましょう。

 

 

 

 

大腰筋トレーニング

〈バイシクルクランチ〉

 

・足を伸ばした状態で仰向けになり、両手を頭の後ろで組みます。

・両足を浮かせたまま片膝を90°程曲げ、上半身を起こしながら対側の肘と膝が触れるよう同時に引き寄せて体を捻ります。

　

 

　左右交互に20回×3セット程度行います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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　椎間板ヘルニアで悩まれている方は非常に多くいらっしゃいます。

　そしてその症状の解消は当院の最も得意とするところでもあります。

 

 

 

 

椎間板ヘルニアとは

　椎間板は腰椎の椎骨と椎骨の間にあり背骨のクッションの役目をします。

 

この椎間板が変性して中心部にある髄核が後ろにとびだしてくると、脊髄神経を圧迫して様々な症状（腰痛、足のしびれ、麻痺など）が出現します。

 

 

治療

　昔は、飛び出したヘルニアは取り除かなければ治らないとされていました。

 

　すなわち、手術をしなければ治らないと。

 

　しかし、現在では多くのヘルニアの症状は手術しなくとも改善されてくることが分かっています。

 

　しかもマクロファージなどの貪食細胞によって、ヘルニア自体が削り取られていくことも多いとされています。

　

 

 

 

 

 

当院では

　やはり手術は可能な限り避けたいと思うのが心情です。決してリスクが無いわけではありませんから。

　そういうときには一度当院へいらしてみてはどうでしょうか？

 

　病院で椎間板ヘルニアと診断され、治療を行うも中々改善されず当院へお見えになる患者様多くいらっしゃいます。

 

　病院のリハビリとはまた違ったアプローチをすることで中々治らなかった症状が改善されることもしばしば見受けられます（特別施術）。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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　不定期にお役立ち情報をUPしていければ・・と思います。
今回は椎間板ヘルニアです。

 

【椎間板ヘルニア】
　椎間板ヘルニアとは背骨の椎骨と椎骨の間にある椎間板の中心部にある髄核が繊維輪から飛び出したものを言います（アンパンのあんこが飛び出した状態）

 

 

・頸部に起こったものを頚椎椎間板ヘルニア。

・腰部に起こったものを腰椎椎間板ヘルニアといいます。

・胸椎部にも起こりますが構造上稀です。

 

 

 

　脊柱のクッションの役割をしている椎間板は、年齢（20歳すぎ）とともに衰えてくる為、反復する力学的ストレス及び瞬間的な強力な圧力等によって繊維輪に亀裂が生じ、そこから髄核が脱出し、神経を圧迫します。働き盛りの20～30歳から多くみられます。

 

 

 

 

 

・膨隆型
例えばずっと同じ姿勢でいると、腰椎はいつも同じ重量を受け続けます。すると、髄核は上からの重量で押され続け、繊維輪に圧迫を加えます。やがて、圧迫に耐えかねた繊維輪の一部が変形して突出します。

 

　

　この突出部分が脊髄の神経を圧迫することによって、痛みなどの症状がでてきます。これを膨隆型と呼びます。繊維輪そのものが変形してしまうので、長期化することが多いのですが、圧迫量は脱出型より少ないので症状が弱い特徴があります。

 

 

・脱出型
椎間板は、柔らかい髄核（ずいかく）を、硬い繊維輪（せんいりん）で包んで保護する形になっています。繊維輪は硬い事は硬いのですが、あまり無理をさせるとヒビが入ることがあります。

 

 

　そのヒビから髄核が外に脱出してしまったものを脱出型と呼びます。大抵はヒビが入った瞬間に脱出も起こるので、急激な痛みなどを伴うのが特徴ですが、膨隆型に比べると症状の改善が早いと言われています。

 

 

腰椎椎間板ヘルニア

 

【好発部位】
腰椎椎間板ヘルニアは負荷がたくさん掛かり可動が多い下位腰椎（L4/5, L5/S1）に多くみられます。

 

 

【症状】
　通常、片側の下肢痛及びしびれが強く腰部の痛みは比較的少ないのが特徴（ヘルニアを起こしているのは腰椎部であるから腰痛が一番の症状と思いがちであるが、純粋なヘルニアである場合、腰痛よりも臀部から足にかけての症状のほうが強い）。稀にヘルニアが巨大であったり中心に脱出している場合両側の下肢に症状が出現するときもある。

 

 

　痛みは転げまわるほどの激痛から、ジクジクと痛むものまで幅広くあります。脱出型では痛みが強い傾向が見られます。

 

 

　痛みを伴わない場合もあり、しびれとして感じることもあります。これといった理由も無いのに、いつもしびれているような感覚がある場合は、運動神経を圧迫されている可能性があります。

 

 

　さらに悪化すると歩行困難、マヒ、さらには排尿障害まで至ることがあります。

　若年者のヘルニアは高齢者に比べ椎間板内圧が高く、強い症状を呈しやすい。

 

 

 

頚椎椎間板ヘルニア

 

【好発部位】
頚椎椎間板ヘルニアは負荷がたくさん掛かり可動が多い下位頚椎（C5/6, C6/7）に多くみられる。

 

【症状】
　頚椎椎間板ヘルニアは腰椎ヘルニアに比べて、発症年齢が比較的高く、40歳以上に好発。

 

 

　代表的な症状は首の痛みやこりです。午前中は比較的症状が軽くても、午後から夕方になるにつれて症状が強くなるのが特徴です。神経が脊髄で圧迫を受けているのか、神経根で圧迫を受けているのかによって現れる症状は異なります。

 

 

　脊髄が圧迫されているようなら、手のしびれが現れます。手のしびれは片側だけの時もありますが、次第に反対側にも現れることもあります。また、最初から両側にしびれが現れていることもあります。手指の細かな運動もしづらく、箸で豆をつまんだり、魚をほぐすことができにくくなったり、衣服のボタン、とくに目で見ることのできない首まわりのボタンのとめはずしが難しくなります。

 

 

　脚にも症状が出て、脚がこわばって歩きにくくなる、いわゆる「痙性(けいせい)歩行」が現れます。階段の昇降に手すりが必要になり、脚のこわばりのため、とくに階段を降りにくくなることが多いようです。

 

 

　神経根が圧迫されると、主に後頸部から肩、手指にかけての疼痛が現れます。この疼痛は、頸部を反らすようにすると強まるのが特徴で、これは神経根の圧迫がますます増強されるためです。

 

 

 

【検査】

・レントゲン
　通常、先ず最初に行われ骨の状態を把握します。
しかし、椎間板自体は写らない為、確定するにはMRI等が必要になります。

 

 

・MRI
　極めて有用で椎間板の状態が把握できる。
レントゲンと違いX線でなく、磁気による為被爆の恐れが無く身体に無侵襲。

 

・ミエログラフィー
造影剤を硬膜内に注入し、その形状で神経の圧迫の程度を見る方法。身体に侵襲的な為、MRIの普及により余り使用されなくなった。

 

 

【治療】

・保存的治療
　薬物治療、神経ブロック、各種物理療法、牽引療法、マッサージ等。
ヘルニアのほとんど（８５％～９０％）は、この保存療法で症状軽減されると言われている。

・観血的治療
《手術》

 

・ラブ法
　椎間板ヘルニアの手術で一般的に行われている方法です。背中側から神経を包む椎弓という椎骨の一部を切除し露出させ、硬膜と神経根を確かめながら横によけヘルニアを摘出する方法です。

 

 

・経皮的随核摘出手術
　切開しないで随核を吸引する方法です。
　直径５mmの細い管を背中の少しわきから皮膚に直接刺して、椎間板の中の随核を吸引します。
　これにより飛び出していたヘルニアがもとに戻り神経根への圧迫がなくなります。
　体への負担が少なく、１週間から13日ほどで退院できます。

　ただしこの方法は70％の治癒率で、大きく飛び出したヘルニアには効果がありません。

　また40代以降の人では随核の弾力性が低下しているため行うことはできません。

 

 

・レーザー　　ＰＬＤＤ（経皮的髄核減圧術）
　ヘルニアを起こした部分に直径0.8mmの細いレーザーファイバーを穿刺し、レーザー光の熱で髄核に空洞を作り、椎間板を縮ませて神経の圧迫を取り除きます。健康保険の対象外。

 

【考察】

　ヘルニアのほとんど（８５％～９０％）は、保存療法で症状軽減されると言われています。強度な痛み、しびれも保存療法により何ら日常生活に影響を及ぼさない程度にまで回復する事も多く見受けられます。一部のヘルニア（サイズが大きいヘルニア、破裂し遊離したヘルニア）では、自然に消腿縮小することも解ってきました（組織球による異物貪食、分解作用によってヘルニアが小さくなる）。

 

 

　手術にはやはりリスクも伴う為、先ずは保存療法を試みてみるのが良いと思われます。ただ、直腸膀胱障害（おしっこや便の出具合が悪い）が見られるような場合は直ちに手術を検討しなければなりません。

 

 

　又、最近話題になっているレ－ザ－椎間板蒸散法は、線維輪が壊れていない症例で、椎間板内圧が高いタイプのヘルニアが適応となります。すでに線維輪を破って、脊柱管内に飛び出たヘルニアには効果が望めない様です、適応を選ぶことが肝要です。

 

 

 

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