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　http://kokansetsu-itami.com/kokansetsu-sikkan/cure/1727/LIPUS（低出力パルス超音波）の軟骨再生。股関節に限らず、変形性膝関節症、野球肘等、色々可能性がありそうです。

　今年度より、日本超音波骨軟組織学会（JSBM）の評議委員を受けることになった。

　しかし、実力が伴っていないので、もっと勉強しなくてはいけない。

　ところで、評議委員って何やるんだ？

参加してきました。

回数を重ねる度、少々話についていけるようになりました。しかし、まだまだ勉強不足です。

　日本超音波骨軟組織学会に参加してきました。

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　プログラム

９：１０〜受付開始
　９：５０〜開会挨拶 　　富田 孝次　株式会社エス・エス・ビー

　【基調講演】
司会：奥村 卓巳（愛知県）

　９：５０～「膝関節スポーツ外傷の診断と治療
– 半月板損傷､前十字靭帯損傷を中心に – 」

　名古屋市立大学大学院医学研究科　整形外科　  助教  野崎 正浩 先生

　【シンポジウム〜膝のスポーツ外傷〜】
座長：山田 直樹 先生（愛知県）

　１１：００～「膝関節障害：徒手検査・測定の重要性」

　奥村 卓巳 先生
　　　　　 「膝蓋腱炎―血流シグナルは所見なのか」 　　渡辺 正哉 先生

　　　　　 「膝関節外傷のポイント紹介 」 　　金田   晋 先生
パネリスト： 野崎 正浩 先生（名古屋市立大学大学院医学研究科　整形外科)
渡辺 正哉 先生（名古屋市立大学医学部TA）
奥村 卓巳 先生（おくむらスポーツ接骨院 代表､米田柔整専門学校講師）
金田 　晋 先生（仁介接骨院 院長）

　【症例検討〜膝スポーツ外傷〜】
座長：金田   晋 先生（愛知県）
１２：３０～「膝蓋腱損傷 」

　渡辺 正哉 先生 　　　　　 「半月板損傷：超音波観察の有用性 」 　　奥村 卓巳 先生

　　　　　　 「膝関節周辺の挫傷について」 　　山田 直樹 先生

　パネリスト： 野崎 正浩 先生（名古屋市立大学大学院医学研究科　整形外科)
渡辺 正哉 先生（名古屋市立大学医学部TA）
奥村 卓巳 先生（おくむらスポーツ接骨院 代表､米田柔整専門学校講師）
金田 　晋 先生（仁介接骨院 院長）

１３：１５～休憩、昼食
　【教育セミナー】

　１４：００～−初級編「膝の観察法」− 　　講師：奥村 卓巳 先生（愛知県）
インストラクター：渡辺 正哉 先生、金田   晋 先生、山田 直樹 先生

　※会員外の方はインストラクターによる指導は受ける事ができませんが、
見学をする事は可能です。また、最新の超音波診断装置を並べた体験コーナーを設けますので、
自由に触る事が出来ます。

　１６：００～アンケートの記入

　本日の感想や今後に希望される事などを記入して頂きます。

　１６：０５～閉会の辞

　富田 孝次　株式会社エス・エス・ビー

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名市大病院、整形外科医の野崎正浩先生には、膝の半月板損傷と前十字靭帯（ACL）損傷を中心に講演をいただきました。

　半月板損傷
・半月板は2割位の所までしか血管がなく、healing potentialがない。
・1万人に6～7人の割合で発生。
・1/3はACL損傷を合併。
・受傷時は外側半月板損傷が多い。
・慢性ACL損傷（緩み）ある場合、内側半月板損傷起こしやすい。
・前節の損傷－伸展位で疼痛。後節の損傷－屈曲痛および屈曲困難。治療方針上、これら症状と一致するかどうかが大切である。

　○整形外科的テスト
・ワトソンジョーンズ
・マクマレー
・Aplay

　○手術
基本的には鏡視下で行われる。
・切除術－90％
・縫合術－10％
・再建術－日本では行われていない。

　・縫合：Inside-out法（一番オーソドックスな方法）、Outside-in法、All-inside法（便利だが、コストが高い）。

　○予後
・全切（内側－圧が2倍、外側－3～4倍になりOAを助長する）
・手術前の活動レベルが得れるのは－修復：96.2％、切除：50％（初期～中期には変化ないが、長期では修復術のほうが有意によい。

　ACL（前十字靭帯）損傷
・Knee in toe outにより発生するといわれている（しかし、受傷後にそのようになるという報告もある）。
・ほとんど100％近く関節血腫みられる。
・ノンコンタクトの場合は、女性に多い。
・joint luxityのある人多い。

　○ACL損傷の診断
・身体所見
・画像所見（x－p、MRI）だが、画像所見よりも身体所見が大切。

　○整形外科的テスト
・前方引き出し
・ラックマン
・Pivot sift（Nテスト）－外反をかけて、MCLを緊張させることが必要。

　＊segon骨折－外側関節包剥離骨折（ほぼ100％ACL損傷を合併している。

　○治療
・RICE
・ACL装具
・リハビリ

　○ACL再建
・若くて元気な人
・一重束：移植術、BTB。
・二重束：半腱様筋、薄筋。
・普通に歩けるようになるのは3ヶ月、競技復帰は8～10ヶ月（安全なラインは1年前後）

　○予後
・ACL損傷後　未治療：60～100％－OAの発生。

　午後からは、膝傷害に特化した形での症例検討が行われ、大変勉強になりました。

昨日は，吉村接骨院での勉強会でした．いつもながらに大変勉強になりました．

（ディスカッション中です）
　変形性膝関節症には3つのガイドラインがあるようです．
OARSI，NICE，AAOS．

　その中の，OARSIガイドラインについてです．

　いろいろな治療法を膨大な数のエビデンスを基に，推奨度をあげています．
ガイドラインの構成としては，非薬物療法，薬物療法，外科的療法に分けて，非薬物療法と薬物療法の併用が強調されています．

　「非薬物療法」としては，

　・生活様式を改善する
・運動療法
・体重管理
・杖などの補助具
・リハビリテーション
・インソール
・ブレース類
・電話指導
・温熱療法
・はり，灸
・TENS

　などが，検討されており，下に行くほど推奨度が低くなっています．我々施術家にとって耳の痛いことに，温熱療法以下は，推奨度65％以下で全く奨められないということだそうです．
いずれにしましても，受け身でない，能動的な行動が有効であると，推奨されています．
当院でも今後，運動療法を中心に考えていくべきだと考えています．

　「薬物療法」としては

　・NSAIDs
・アセトアミノフェン
・外用NSAIDｓ
・ヒアルロン酸関節内注射
・グルコサミン，コンドロイチン

　で，やはり下にいくほど推奨度は低い．
よく患者さんに聞かれるグルコサミン，コンドロイチンは，残念ながら推奨度65％以下で否定的です．
意外だったのが，アセトアミノフェン（小児のかぜ薬などによく入っているやつですね）が高く，ヒアルロン酸関節内注射の推奨度が，低かったことです．日本の中での解釈と少々違う点があるようです．

　「外科的療法」としては

　・人工関節全置換術
・骨切り術
・関節腔内洗浄

　で，人工関節全置換と骨切り術は推奨度100％です．

　日本人は，「手術したくないから，旅行に行くのをあきらめる」
外国の人は，「旅行に行きたいから，手術する」が印象的でした．

　今日は、19日（日曜日）。

　当初の予定では甲子園に行く予定でした。

　そう、県岐商が勝ち進み、今日、試合があるという希望的観測でした。

　しかし、、残念な結果になってしまったので（涙）、少年野球→自身の草野球→少年野球と、また野球三昧の1日でした。

（写真はイメージ）
　しかし桐光学園の松井君は凄いですね。

　あの躍動感あふれる投球フォームはとても魅力的です。

　やりました！
県立岐阜商業硬式野球部が甲子園出場を決めました。

　決勝戦に相応しい、好試合でした。
関商工の亀山君の好投で、戦前の予想に反しどちらが勝ってもおかしくない試合展開でしたが、まさに最後は野球の神様が県岐商に微笑んでくれたといったところでしょうか。感動的な試合でした。思わずウルウルきてしまいました。

　今回出場した半数の子が当院を利用してくれています。また、毎年部員全員の子と関わり合いを持たせてもらっている中で、とても嬉しく思います。

　甲子園はほんの限られた人だけが行ける場所で、高校野球児である以上、皆が目指す憧れの場所です。プレッシャーなど感じずに、是非自分のために楽しんで来てもらいたいと思います。

　今年こそは、甲子園に応援に行きたいと思います。
日曜日の試合を引いてくれることを願っています（笑）。

（写真は帝京可児戦）

第11回　岐阜整形外科セミナーに出席してきました。

　子供、学生の来院も多くあり、我々の仕事に直結する、特別講演Ⅰ題目の骨端線損傷に、特に興味深く拝聴させていただきました。

　骨端線とは骨が大人の骨に成長してくるまでの、子供の骨に存在する骨の成長部であり、まだ軟骨組織であるため骨実質部よりも力学的強度が弱く、子供の場合、この骨端線部で骨折を起こすことが多くあります。

　骨端線部の損傷（骨折）は、目立った外傷なく腫れたり痛みを伴うだけの場合もあり、気づかずに放置すると、骨端線の早期閉鎖となり骨の成長が阻害され、左右の腕の長さや脚の長さが違ってきたり、身長の伸びが損なわれる場合もあり注意が必要です。

Salter-Harris分類（片山仁、骨・関節の画像診断、秀潤社）
　特別講演Ⅰ
「骨端線損傷の診断と治療」　金　郁喆先生

　・骨端軟骨の強度は、マッチ棒を折る程度の力である。
・引っ張り、ねじり力に弱い（圧縮力には強い）。
・成長に合わせてヤング率は上昇してくる。
・骨端軟骨は、3次元的な起伏があることにより力学的強度を保っている。
・起伏がある場合、Salter-Harris（以後SH）Ⅱ、Ⅲ型が多く、Ⅰ型にはなりにくい。
・骨折に対する骨端線損傷の割合は18％位。
・70％は上肢（指骨、肘等）に起こる。
・70％が保存療法対象。
・診断は受傷機転の問診を含め視診、触診が大切。
・画像診断はX線、3D-CT、超音波（エコー）が有用。
・徒手整復はSHⅠ・Ⅱ型－可及的整復－良好。Ⅲ・Ⅳ型－解剖学的整復－やや不良。Ⅴ型－不可－不良。
・上腕骨近位骨端線損傷（リトルリーガーズショルダー）－5歳以下では100％SHⅠ型。11歳以上では、75％がSHⅡ型、25％がSHⅠ型。
・外顆骨折－斜位像および20°屈曲位撮影法が必要。転位＞2mm　ope、＜2mm　ギプス固定。
・上腕骨遠位骨端線損傷－クロスピンニング固定。
・内顆骨折－ワトソン・ジョーンズ　GⅠ・Ⅱ保存、ⅢⅣope。
・橈骨遠位骨端線－尺骨の合併多し、1/8。
・大腿骨遠位骨端線損傷－神経・血管損傷に注意。
・脛骨近位骨端線損傷－SHⅠ型50％、SH2型30％、SH3型20％。
・脛骨粗面骨折－ワトソン・ジョーンズⅠ10～15歳、Ⅱ・Ⅲ型15～18歳
・脛骨遠位骨端線損傷－多い。足関節外旋・底屈強制により8～15歳に多い。＞10歳、SHⅡ型、12～15歳、Tillaux骨折・Triplane骨折。＞2mmでインターポジション（骨膜の陥入）の恐れあり－整復操作後転位。早期の骨端線閉鎖を起こす危険（Triplane骨折17％早期閉鎖）。
・腓骨遠位端－捻挫との鑑別。
・4Wは免荷、2～3ヶ月はスポーツ中止。
等々

　特別講演Ⅱ
「関節リウマチにおける最新の診断・治療方針について」　藤井隆夫先生

　2010年　ACR/EULAR　新分類基準（http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/ra2009/acr2009/200910/512871.html）、スコアの合計が6点以上でRA診断

　・治療薬が良くなってきたため、治療ストラテジーが変化してきている。
・HLAの型を持っていると喫煙により5倍以上の発症。
・1987年の関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：以下RA）分類基準は、典型的なRAを規定する基準としては良いが、早期の人は診断できなかった。
・2010年 ACR/EULAR　新分類基準は早期に診断するための基準といえる。それによりMTX（methotrexate　メトトレキサート）開始が早くなる。一方で、RF因子陽性・ESR亢進している場合など、他の疾患が混入する危険もある。
・治療薬としてはMTXが先ずはfirst choice（禁忌でなければ）、寛解なければ生物製剤。

　昨日は、投球フォーム指導教室（金曜倶楽部）でした。

　こんな感じでやっています。

　昨日は、病院のリハ室でバリバリと活躍されてみえる先生も見に来てくれました。

　投球障害には不良投球フォームが大きく関わりを持ってきます。

ジュニアのための投球フォーム指導教室：金曜倶楽部のご案内

　当院におきましては、肘や肩が痛いなどの投球障害に対して、投球フォームの是正が大切であると考え、フォームの矯正・修正に積極的に取り組んでおります。

　また障害の予防・パフォーマンスUPのためにも、医学的に理にかなった動作の習得は必要不可欠です。
特に障害の起きやすいジュニア期に正しいフォームを身につけることは、その後のプレーの向上に大きく寄与いたします。

　その為、当院では治療の一貫として、診療時間内に極力みていくようにはしておりました。今後もその方針に変わりはございませんが、残念ながら混雑時には不可能となり、また実際に投げてみないとシャドーピッチングと実際のフォームとは全然違っていたりします。

　また、限られた時間の中で、系統だてて改善させていくことも困難で、もどかしい思いもございました。しかし、フォームを改善したいという要望は多くあり、熟慮の結果、診療時間後（20：30位～）ということになってしまいますが、今後金曜日の夜に投球フォーム指導の場を設けることといたしました（少人数制）。

　ベッドをどかして、実際にボールを投げていただきます。スモールステップで動作を改善していきます。デジカメで撮った自分のフォームを見ることで、自ら改善すべき点をより意識することができるでしょう。

　現在、当院に通院中でない方でも、現在、肩や肘が痛くない方でも大歓迎です。
ご希望の方は、お誘いあわせの上、お気軽にお越しください。

　下半身主導のフォームを身につけよう！！

　全身（特に下半身）を使ったフォームを身につけることによって障害の予防・パフォーマンス（球速・キレ・コントロール）の向上につながります。

　現場では、日常的に「身体の開きが早い！」「肘が下がっている！」「上から投げろ！」等、指導されています。
しかし、肘が下がっていると何故良くないのでしょう？
どこに負担がかかっているのでしょう？
また身体が開いているというのは、どういう状態を指すのでしょうか？
ボールは本当に真上から投げた方が良いのでしょうか？
これらのことを考えたことはありますか？

　多くは、昔からそういわれていたから、自分がそう指導されてきたからというのが実際ではないでしょうか。なぜなら、私自身が昔はそうでした。

　子どもたちに「肘を上げて投げろ！」といって肘は上がりますか？まず上がらないでしょう。それは肘を上げようとしていないのではなく、上げようと思っても上がらないからなのです。大体はその前の動作に問題があります。その前の動作に問題があるために、上げようと思っていても上がらないのです。それを改善すれば肘は勝手に上がるのです。
肘に限らず他の動作でも同じようなことがいえます。

　最近では、スポーツ医学のめざましい発展と検証によって、多くのことがわかってきています。また、様々な投球理論のある中で、非常に理にかなったすばらしいものもあります。
しかし、これらのことを理解している現場の指導者の方々でも、投球フォームに関して一人の子どもだけに注目して指導することは、チームメイトが大勢いる中では、なかなか困難なことなのです。

　当院では、これら投球障害・投球フォームの研究会や勉強会に積極的に参加し、障害予防とパフォーマンス向上の研鑽に努めております。
医学的には、現場が考えている以上の事を研究され解析されてきています。
そして、現場の経験論・感性もとても大切なものです。現場と医学の相互理解による協調が大切なのです。
しかし、中にはフォームに関しても、経験論のみで誤った指導をされる場合も、残念ながらあるようです。昔、「練習中は水を飲んではダメ！」という教えがあったように。

　昔、バリバリと活躍された方々からすると「お前らなんかに何が分かる！」と思われるかもしれません。しかし、昔活躍されていた方ほど、感性・感覚（セン ス）で身体を動かしており、我が子に身体の動きを理論的に教えることは中々難しいことなのです。まさに、「名選手名コーチならず」なのです。
「なぜ肘を上げない！、上げろといっただろう！」と怒鳴っていませんか？
インストラクショナル・デザイン（ID.)という学問があります。細かくは、いつかこのブログにて紹介したいと思いますが、簡単にいえば、「教え方」の学問です。今まで「教えてもらうこと」、「教えること」は日常的にあったと思いますが、「教え方」を習ったことのある人は少ないのではないでしょうか。IDのスモールステップ、即時フィードバックの原則に従って、効率良く動作を習得していきましょう。