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執筆者　門野隆顕

 

スポーツをしている子供がいるが、トレーニングをしたほうがいいの？どんなトレーニングが有効なの？もしくはしないほうがいいの？と悩まれている親御さんはきっと多いと思います。

 

 

　インターネットではいろんな情報があり、結局なにをすべきかよくわからない…

 

 

 　今回はそんな方にぜひ読んでいただきたい内容です。

 

 

 

 

 

 

　まず最初にこんなこと聞いたことありませんか？

 

 

　　　　　　・身長が伸びなくなる

　　　　　　・体がごつくなってしまう

　　　　　　・ケガしやすくなる

　　　　　　・12歳ぐらいまでやらないほうがいい

 

 

　結論から言うと今現在これらを証明できる研究はありません！

 

 

　以前から聞いたことのあるものばかりですが、これらは迷信でジュニア期からのトレーニングはむしろ運動能力の発達には必要なものであるとされています。（ただし適切な負荷で行うこと）

 

 

 

 

 

 

　ジュニア期からのトレーニングで期待できる効果

 

 

・骨格筋の変化

　大人と違い、筋肉を大きくするアナボリックホルモン（筋肉の合成を促すホルモン）というものが少ないためジュニア期にトレーニングしても筋肥大自体が起こりにくいと考えられています。

 

 

　ジュニア期のトレーニングで起こる筋力とパワーの向上は神経系の改善と考えられます。つまり「筋肉がついた、体がごつくなったことで成長が阻害される」ということは考えにくいです。今でもこれを信じている方は多い気がします…

 

 

　またトレーニングにより筋肉が肥大しやすい時期があり、効果が見え始めるのが13～15歳ぐらいといわれています。およそ中学～高校に入学する頃に筋肉が大きくなり始めることから、それより前の世代は肥大しにくいと考えられます。

 

 

　このことからも筋肉が増えたせいで身長が伸びなくなることは考えにくく、他に考えられるとすれば休養不足や栄養の問題が絡んでいるかもしれません。

 

 

　神経系の能力は１２歳ぐらいになるとほぼ成人と同じレベルまで発達するため、この年齢までにトレーニングを行い、神経系の発達を促すことが重要となるためジュニア期からトレーニングは必要性が高いと考えられます。

 

 

 

 

 

 

・パフォーマンスの向上

　トレーニングを行うとパフォーマンスが上がりますが、ジュニア世代の場合は筋肉が増えたわけではなく神経系の発達により運動単位の向上、神経伝達速度の向上が起こることでパフォーマンスが上がると考えられます。

 

 

　まず運動単位とは、簡単に言うと運動神経の命令に対して動く筋肉の量が増えることでより大きな力を発揮できます。

 

 

　今まで運動神経の命令に対して半分の筋肉しか反応できなかったものが、トレーニングにより８割の筋肉が反応できるようになり、結果発揮できるパワーが向上するということです。

 

 

 

 

　次に神経伝達速度です。ジュニア世代の選手は成人と比べると、最大の筋力が発揮されるまでにかかる時間が遅い傾向にあります。

 

 

　これをRate of Force Development(RFD)と言います。

 

 

　ジュニア世代では身体を動かそうと脳から命令が行き、筋肉を動かすまでの時間にわずかなロスが生まれやすく、また最大筋力発揮までの時間もかかってしまうため結果パワーロスとなってしまいます。

 

 

　ジュニア世代からトレーニングをすることで神経伝達速度やRFDを改善することができ、それにより遅れることなく必要なタイミングでパワーを出せるようになりパフォーマンスにつながります。

 

 

 

 

 

 

・骨の成長を促す

　骨を強くしたり、成長を促すためには長軸の刺激が必要とされています。

 

 

 

 

 

 

　長軸とは骨に対して縦方向という意味で、立っているときに大腿骨へかかる負荷がイメージしやすいかと思います。

　　

　骨の成長は18歳までにピークに達すると言われ、この年齢までに骨への長軸上の刺激を入れることがとても大切です。

 

 

　近年の研究ではジュニア期に骨への刺激が少なく骨合成のピーク値が低い場合、将来的に骨密度が低くなり、骨折のリスクが高くなるとも言われています。

 

 

　ちなみに水泳選手は比較的骨密度が低いと言われており、水中だと骨への負荷がかかりにくく、刺激が少ないことが原因だと推測できます。

 

 

 

 

 

 

　これらのことからもジュニア期からトレーニングを行うことで、パフォーマンスが向上したり、骨が強くなったり成長が促されるなどメリットが大きいと考えられます。

 

 

　あまりネガティブなものはなく、ジュニア世代から正しい負荷でトレーニングを行うことはとても重要だと思われます。

 

 

 

 

　当院でも大人からジュニアまで幅広い世代、そして様々な競技のトレーニングを行っています。

 

 

　それぞれの世代に適したトレーニングがあり、効率よくパフォーマンスアップができるようトレーニングをサポートしています。興味のある方は一度ヤマモト整骨院へお問い合わせください。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

〒502-0909　岐阜県岐阜市白菊町5-10

－トータルコンディショニングラボ－

ヤマモト整骨院

☎058-297-1779

 

作成者　院長　山本幸治

 

 

 

関東の大学より帰省後すぐに来院してくださいます。

帰省先の実家から当院へも車で片道２時間半かかります。

 

有難いことです。

 

是非とも頑張ってくださいね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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執筆者　門野　隆顕

 

 

 

当院では県立岐阜商業高校テニス部のトレーナー活動を行っております。

 

 

主にコンディショニングのサポートを行っていますが、定期的に体組成計測定やテニス選手専用のフィジカルテストを行い身体の変化なども追っています。

 

 

 

 

 

 

またスイングスピードやサーブの威力と相関があるとされる除脂肪指数をテニス部のメンバー内で共有し、全員の数値の変化を比べ、それぞれの身体と向き合ってもらっています。

 

 

 

 

 

 

筋肉量が少ない選手、筋肉はあるのにうまく能力を使えていない選手、テニスのスキルや身体操作がうまくできない選手など、選手により必要なトレーニングが異なります。

 

 

データを元にそれぞれ適切なトレーニングを行い、よりパフォーマンスアップできるようサポートしています。

 

 

 

〈８の字鬼ごっこ〉　

ドロップステップ、クロスオーバーステップトレーニング

 

 

 

 

 

〈棒避け〉

テイクバックを早く作るトレーニング

 

 

 

 

〈ブルガリアンスクワットジャンプ〉

筋パワートレーニング

 

 

 

 

当院ではパーソナルトレーニングも行っています。 パフォーマンスを上げたい方はもちろん、ダイエットや痛みの出ない体にしたいなど、それぞれの状態に合わせて運動を行っています。

 

 

興味のある方はヤマモト整骨院までお問い合わせください。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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近年では画像診断の発達により病態を診断できるものが増えましたが、それでも痛みの原因がはっきりしないものも多くあります。

　今回はその“原因がはっきりしない四十肩、五十肩”について現時点の研究で分かっていることを説明したいと思います。

 

 

　四十肩、五十肩になると肩が動かせない、上がらないなど正常な範囲で動かなくなってしまいますよね。この状態のことを「拘縮」といい、これは主に“関節包”という場所に起こります。

 

 

　肩関節を覆っている関節包が拘縮すれば、当然肩の動きが悪くなってしまいます。

　また関節包以外にも関節を覆っている烏口上腕靭帯や腱板疎部という場所があり、ここにも病変が起こりやすく、ここの動きを制限されると特に腕を外側に捻る外旋という動きで痛みが強くなり動かすことが出来なくなってきます。

 

 

（Thanks　Complete Anatomy）

 

 

　発症初期にはこの部位に血管新生や炎症反応、細胞接着などの病変が見られ、コルチゾル注射を行うと効果が高いと報告されています。

また手術を選択した際はここを切離することもある程くらい四十肩、五十肩と関わりが深い場所です。

 

 

　しかし、発生機序については他にもさまざまな説があり、最新のエビデンスにおいてもなぜこのような場所に拘縮が起こるのか正確な原因はわかっていません。

　それでも今現在の研究により考えられるいくつかの説を紹介します。

 

 

 

 

・機械的ストレス

　普段の動きの中で身体にストレスを与えると細胞が傷つきます。ある程度は修復されますが、限度を超えると変性を起こすと言われています。

　この変性は「線維芽細胞」という伸縮性のない細胞から「筋線維芽細胞」という収縮する細胞に変わることで過度に縮んでしまい、可動域制限や拘縮につながると考えられています。

 

 

・細胞外基質（マトリックス）の周期回転異常

　先ほど解説した線維芽細胞は細胞外基質のコラーゲンというものを生成します。

このコラーゲン生成の周期はMatrix Metallo Proteinases (MMPs)とTissue Inhibitor of Metallo Proteinases (TIMPs)という酵素によって管理されています。

　MMPsは簡単に言うと余分なコラーゲンを溶かす役割で、TIMPsはMMPsの働きを抑制する役割を担っています。つまりこの二つの酵素がバランスを取りあうことでコラーゲンの生成、恒常性を保っています。

　しかし、何らかの原因により二つの酵素のバランスが崩れるとコラーゲンの線維化を進行させるとされています。そして、徐々に関節包が拘縮していくことに繋がります。

 

 

・低程度の慢性炎症

　四十肩、五十肩の患者の関節包では細胞の接着分子であるICAM-1やリポ蛋白(α)というものの数値が高くなることが確認されており、低程度の慢性炎症に関わる化学物質が線維芽細胞を筋線維芽細胞に変性するトリガーになると考えられています。

 

 

 

 

　そして慢性炎症と関わりが深い糖尿病や甲状腺疾患を持っている人は四十肩、五十肩の生涯発症率が非常に高くなります。そのデータとして一般人の四十肩、五十肩の生涯発症率は2-5%ですが、糖尿病患者では10-30%にまで上昇します。

 

 

　さらに糖尿病患者では加齢や高血糖に伴って病変を誘発する化合物（AGES）が活発になり、これに伴い前述したTIMPsの働きを抑制し細胞外基質のサイクルにも悪影響をもたらします。

　そのため糖尿病患者の予後は不良になります。

 

 

　このように痛みが出ている場所だけを治療していてもよくならない場合があることはわかっていただけたと思います。

　四十肩、五十肩の発生機序はシンプルではなく複雑です。そして、未だに全て解明されていません。

 

 

　糖尿病のリスクとなりうるような乱れたライフスタイルは身体の恒常性に影響を及ぼし、慢性炎症のトリガーになる可能性があります。

　身体が慢性炎症状態であれば肩の治療をしたとしても痛みが取れづらい可能性があります。

 

 

 

 

 

 

　そのため当院では肩の治療はもちろん、運動療法や栄養療法で痛みを強くしている様々な因子に対してトータルで治療を行い、痛みを改善できるよう様々なアプローチで治療を行います。

 

 

　現時点で言えることは慢性炎症が発生機序、または疾患の進行に関わっている可能性が高いということです。

そのため、単なる肩関節の拘縮と捉えるのではなく、他に生活習慣なども関わってくることを認識していくことが大切になりそうですね。

 

 

 

 

【参考文献】

T Kraal, J Lübbers, M P J van den Bekerom, J Alessie, Y van Kooyk, D Eygendaal, R C T Koorevaar. The puzzling pathophysiology of frozen shoulders – a scoping review. J Exp Orthop. 2020 Nov 18;7(1):91.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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執筆者　山本幸治

 

　胸郭出口症候群（以下TOS）は前頚部や前胸部などで上肢に行く神経や血管が圧迫され、肩や腕、手などの痛みや痺れ、動かしにくさなどを引き起こす疾患です。

 

 

（Sportsmedicine, 2013より）

　手を高く上げて行う動作などを繰り返し行う場合に発症しやすく、やせ型でなで肩の女性に多いとされていましたが、最近ではオーバーヘッド動作を行うスポーツ選手にも多く発症することが分かってきています。

 

　特に野球の投手などは繰り返しの投球動作により発症しやすく、TOSとなるのはプロ野球レベルの選手に限った話では全然ありません。

 

　小学生などでも体が未成熟であるがゆえにTOS症状を発症するものは多く見受けられます。しかし子どもの場合は自分の症状を大人に伝えることが上手でなく、多くは「気持ちの問題」とか「根性が足りない」などといわれ、放置もしくは見逃されてしまっていることも多いと思われます。

 

 

　ご自身、お子様にこのようなことはないでしょうか？

・試合最初は調子よかったが急にコントロールが乱れ始める
・利き手なのに非利き手より握力が弱い
・腕を上げているとすぐにダルくなってくる
・野球肘と言われたが投球中止にしていても一向に治らない
・昨日は肩、今日は肘、その前は前腕部と脈絡なく腕全体が痛くなったりする
・ボールをポロっと落としてしまう
・数球投げ急に力が入らなくなる
・ランニングしていると手がしびれてくる
等々

 

 

　徒手的な検査はライトテストやRoosテストです。

 

 

　TOSには、圧迫タイプや牽引タイプ、もたそれらの混在した混合タイプがありますが、前述したとおり見逃されやすい疾患でもあり、病状を丁寧に聞いたうえでTOSを疑って検査、判断していくことが大切になります。

 

　正確に診断するためにはＣＴや血管造影など専門医での検査が必要になりますが、初期スクリーニングとしては超音波エコーも有用な手段の一つとなります。

 

 

　当院でもTOSの判断にエコーを使用しておりましたが、先般、慶友スポーツ医学センターのセンター長であられる古島弘三医師のセミナーを拝聴させていただき、更なる知見を学ばさせていただきました。

 

 

【鎖骨下動脈の収縮期最大血流速度　PSV(Peak Systolic Velocity)】

ドップラーエコーにて

 

・下垂位
・90°外転位
・最大挙上位

 

で血流速度を測定し比較します。

 

 

上肢を挙上するほど血流速度は低下します。（注：軽度の狭窄では上昇する例もある）

 

 

【前・中斜角筋間距離　ISD(Inter scalene distance)】

　神経血管束が通過する前・中斜角筋間距離を測定します。

　TOS症状がない方の平均は10mm前後。

　下エコー画像は私自身のISDを計測したものです。
　11.7mmあり正常です。

 

 

 

 

　次のエコー画像は当院に通院中の野球選手のISDです。

 

 

　4.8mm。狭いですね。

 

 

【NVBの位置関係評価】

　古島先生が鏡視下所見をエコー評価に置き換え、神経血管束（NVB）を3 Typeに分類したものです。

 

・Parallel type は動脈の横に神経がしっかりと見えているもの
・Oblique type は神経が押され一部しか見えていないもの
・Vertical type は完全に動脈の後ろに追いやられてしまったもの

 

　

 

 

　Verticalになるほど神経血管は圧迫されやすくなり、TOSになりやすい形態をしているということになります。

 

 

　次図は当院通院中の小学6年生の野球選手です。

　神経束は完全に後方へ押しやられ、見事なVertical typeです。

 

 

　

　一時、ひどいときにはたったの2球投げただけで腕が痛みと共に痺れ、力が入らなくなりボールが投げられなくなっていました。

 

 

　現在では神経血管束のスペースや通り道に余裕をもたせる施術を行い、フォームや体の使い方を工夫することで、まだあまり無理はできませんが、通常に投球することが出来るようになっています。

 

 

　この選手は名古屋スポーツクリニック様とも連携させていただきながら施術をおこなってもおります。

 

 

　投球時の痛みが中々改善しない場合、このような胸郭出口症候群（TOS）である場合も意外と多いのです。

 

 

　投球時痛が思ったように改善しないとお悩みの方は、一度ご相談にいらっしゃると良いかもしれません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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執筆者　　山本幸治

 

 

橈骨遠位端骨折（コーレス骨折）の整復前エコー画像です。

 

 

 

 

 

整復後のエコー画像です。

 

 

 

 

骨折や脱臼はできるだけ速やかに整復し、骨のアライメントを整えてあげることで、痛みも軽減し、予後も良好となりやすいです。

 

 

神経や血管損傷など合併症に充分留意し、可能なものは速やかに愛護的に整復を行ない、病院に対診いたします。

 

 

整復前と整復後を並べた画像です。

 

 

 

 

骨のライン揃いました。

 

 

 

 

整復後の対診先整形外科病院でのレントゲン写真です。

 

 

非常にキレイに整復されており、整復位も安定しているため、このままギプス固定で良いですよ！と言っていただきました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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執筆者　　山本幸治

 

 

　当院には毎年何名かの同業の先生方や医療系の学生が見学＆勉強にいらっしゃいます。
　来院されている患者さんに迷惑にならないようにしていただき、何も隠すことはないため自由に見学してもらっています。

 

 

 

　今回は病院にお勤めの理学療法士（PT）の先生がいらっしゃいました。
　絶えずメモを取り一語一句聞き逃すまいと、非常に勉強熱心さが伝わってきました。
　県外からいらっしゃり、早朝より最終の夜遅くまで、ずっと立ちっぱなしで大変だったと思います。

 

 

 

　是非とも今後のお仕事に役立てて、１人でも多くの痛みや障害に悩まれる方を救ってあげてくださいね。

 

　お疲れ様でした！

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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　四十肩、五十肩の代表的な症状の一つに夜間痛があります。

　多くの患者さんが訴える症状で、痛みで夜中に目が覚めてしまう、横になってすぐ痛みが強くなり寝られないなどの話もよく聞きます。

 

 

　しかし、なぜ寝ている間は肩を動かしていないにも関わらず痛みが強くなるか不思議に思ったことはありませんか？

　今回はその理由と痛みを軽減させる方法をお伝えします。

 

 

 

 

そもそも寝られないとどんな影響がある？

 

　四十肩、五十肩の特徴的な症状のひとつに夜間痛があると言いましたが、そもそも寝られないことは痛みが強くなることにつながるのか？という疑問があると思います。

　これは寝られないことにより交感神経が優位となります。

 

 

　交感神経が優位になると体が緊張した状態になり、血管や筋肉が緊張して血行が悪い状態になってしまい痛みが増します。

 

 

　せっかく体を休める時間なのに痛みで睡眠不足になり、交感神経が優位となることで痛みがさらに強くなるという悪いサイクルになってしまうため、睡眠は必要ということです。

 

 

 

 

【なぜ安静にしているのに痛くなるの？】

 

　炎症が起きている肩を上に挙げたり、動かせば痛くなるのは当然ですが、安静にして寝ているのに痛みが強くなるのはなぜでしょうか？

 

 

　これは肩の内圧の上昇が関係しています。

 

 

 

 

　このように仰向けで寝ると肘が下がり、肩は上に突きあげられるような方向に力がかかります。

　そうすると肩の圧力が高くなり、ストレスとなって痛みが強くなるということです。

 

 

　また山本ら（2003）による患側下側臥位、仰臥位、立位で肩峰下関節包圧を計測したデータ（山本宣幸ほか：腱板断裂患者の夜間痛について−アンケート調査ならびに肩峰下滑液包の圧測定−：肩関節，27巻 第2巻，259−262，2003）によると

 

・第一位　患側下側臥位

・第二位　仰臥位

・第三位　立位

 

でした。

 

 

　第一位の患側下側臥位は痛い方を下にして寝るということであり、この姿勢が痛いのは理解できると思います。

　しかしその次に痛くなる姿勢が仰臥位、つまり仰向けで寝る姿勢となっています。

 

 

　いかに寝るときの姿勢や肩のポジションを正しくし、肩の圧力を下げられるかが重要ということです。

 

 

 

 

『寝るときのポジション』

 

 

 

 

 

 

・肩より肘が高くなっていること

・少し脇の空間をあけること

・手はお腹の上に置かずクッションなどの上に置くこと

 

 

　このポジションを取ることで肩の内圧が上がることを防ぎ、睡眠がとりやすくなります。

 

 

　写真を参考に寝るときの腕のポジションに気を付けてくださいね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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　前回は画像診断装置の発達により今までわからなかった肩の痛みを烏口突起炎、上腕二頭筋長頭腱炎、肩峰下滑液包炎、腱板炎、石灰沈着性腱板炎など様々な病態に分けて診断できるようになってきたと説明しました。

 

 

　しかし、それでもなおはっきりとした原因が分からない四十肩、五十肩に悩む人が多くいます。

 

 

　ほとんどの四十肩、五十肩は炎症期→拘縮期→回復期といった経過を辿り治癒に向かいますが、今回は「炎症期」にやるべきことを説明します。

 

 

 

 

炎症期に何をすればいい？

 

　肩の痛みで悩んでいると動かしたほうがいいと言われたり、動かさないほうがいいと言われたり…どうしていいのかわからないという声をよく耳にします。

 

 

　これは病期によって対処法が異なるためであり、状況によりやるべきことが変わるからです。

 

 

　炎症期のほとんどの方が口にされるのが

・少し動かそうとしただけでも強い痛みがある…

・寝ようとしても痛みが強くて寝れない…

・洗濯物が干せない、高い場所のものが取れない、下着をつけられないなど日常生活で不自由なことが多く、ストレスがたまる…

など

 

 

　普段は何でもないようなちょっとしたことでも強い痛みが出ると、ストレスから心の余裕もなくなってしまいますよね。

 

 

　しかし、何もしないより少しでも動かすほうが改善が早くなったり、痛みをコントロールできるということがわかっています。

 

 

 

 

炎症期に推奨されていること

 

　患者さん自身が肩の状況と痛みを正しく理解すること、そして痛みを伴わない範囲での関節可動域練習や運動療法、家でのセルフケアが効果的と言われています。

 

 

　何もわからないままだといつ痛みが消えるのか先が見えず、不安ばかりが大きくなることもありますよね。

 

 

　大切なことは現在の状況を理解して、今後どのように痛みが変化するのか知ること。そして治療とともにできる範囲の運動やストレッチを行うことです。

 

 

 

 

痛みが強すぎて何もできないという方

 

　肩の痛みが長く続いている方は神経が敏感になることで、わずかな刺激も激痛に感じてしまう状態になっている可能性があります。これを末梢性・中枢性神経感作*といいます。

 

（＊中枢性感作とは、脳や末梢神経が痛みに敏感になっている状態。つまり通常では痛みを感じないような僅かな刺激でも痛みを感じてしまう状態。）

 

 

　このような状態の方は関節を動かすなんて考えられないと思うかもしれませんが、こんな場合でも運動療法、全身運動が効果的である（EIH）と多く報告されています。

 

 

※Exercise-induced-hypoalgesia(EIH)

“運動中または運動後に侵害刺激に対する痛覚閾値・耐性値の増加、または痛覚強度の減少を特徴とし、痛覚感受性が減弱する現象”

（松原貴子：EIHについて：ペインリハビリテーションの観点から.ペインクリニック 38 : 601-608,2017.）

（松原貴子: 運動による疼痛抑制の神経メカニズム.ペインクリニック 35 : 16555-1661,2014.）

 

 

　またEIHに関して

罹患部と離れた遠隔部での運動においても罹患部の痛覚感受性を低下させることも知られています。

 

 

　具体的な運動療法としては、肩関節を動かさずに肩の近くの肘や肩甲骨、胸椎から動かし始めます。

 

 

　肩関節を無理に動かしてしまうと炎症が強くなり、更に神経も過敏になってしまうため必要以上に焦らず状況を見ながら運動療法を行うのです。

 

 

　更に、肩周囲から遠く離れた場所の運動でも痛覚感受性を低下させることも報告されているため、肩が動かせないような強い炎症期でもウォーキングやエアロバイクなど、患部に影響の少ない場所の運動を行うことで痛みを軽減できる効果があると考えられます。

 

 

 

 

　未だに著効を示す治療法はありませんが今回紹介した方法で痛みを理解してコントロールし、根気よく治療していくことが今できる最善の方法と考えています。

　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　当院では超音波エコーで肩の状態を確認し、手技療法や運動療法に加え、電療、超音波治療、体外衝撃波などを状況に合わせて行い、多角的にアプローチしています。肩の痛みでお悩みの方は一度ご相談ください。

 

 

 

 

　最後に家でできるストレッチをご紹介します。無理のない程度にやってみて下さいね。

 

 

 

 

　四つ這いで手を床につけ肩を安定させます。

 

 

　手と膝を床につけたまま体を少しずつ前後させ、肩をゆっくり動かすようにします。（可能ならハイハイもおすすめです）

 

 

 

　無理に大きく動かさず、痛みの出ない範囲で動いてみてください。

 

 

 

 

 

 

 

 

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